Farmacovigilancia
Formato de Sospechas de Reacción Adversa de Medicamentos
Laboratorios Columbia S.A. de C.V.

1. DATOS DEL PACIENTE

Iniciales del Paciente (*)

Fecha de Nacimiento (*)

Sexo (*)

Estatura(cm) (*)

Peso(kg) (*)

Diagnostico Médico (*)

2. DATOS DEL MALESTAR

Fecha de Inicio del Malestar (*)

Continúa con el malestar (*)

Descripción del Malestar (*)

Consecuencia del Malestar (*)

3. INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO QUE SOSPECHA LE CAUSO MALESTAR

Nombre de Medicamento (*)

Nombre Genérico (*)

No. de Lote (*)

Fecha de caducidad (*)

Cantidad consumida (*)

Unidades (*)

Frecuencia (*)

Vía de administración (*)

Motivo por el cual consumió el medicamento (*)

Fecha de Inicio del Consumo del medicamento (*) s

Continúa tomando el medicamento (*)

Fecha de la ultima toma del medicamento (*)

¿Dejó de utilizar el medicamento? (*)

¿Desapareció el malestar al suspender el medicamento?

¿Se presentó el malestar después de consumir el medicamento nuevamente?

¿Le indicaron algún medicamento para disminuir o eliminar el malestar?

En caso de que "Si"

¿Ha presentado el malestar anteriormente con el mismo medicamento? (*)

4. OTROS MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS JUNTO CON EL QUE CAUSO MALESTAR

Medicamento

Dosis

Vía Admistración

Fecha Inicio

Fecha Termino

Motivo Prescripción

5. OTRAS ENFERMEDADES, ALERGIAS, CIRUGÍAS, EMBARAZO

Otras enfermedades, alergias cirugías embarazos

Nombre del medico que receta (*)

Institución Medica (*)

6. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE PARA DAR SEGUIMIENTO AL EVENTO

Dirección (*)

Teléfono (*)

Tu Email (*)